CPAH Wstępny wniosek o wynajem z włączeniem społecznym

Wszystkie pola z gwiazdką (*) są wymagane.

OGÓLNIE

Liczba osób, które będą zajmować miejsce zamieszkania?

Czy szukasz określonej liczby sypialni lub stylu mieszkania (dom, mieszkanie)? Jeśli tak, proszę zaznaczyć tutaj.

Czy jakiekolwiek osoby pozostające na utrzymaniu Pana/Pani gospodarstwa domowego mieszkają z Panem/Panią w wymiarze mniejszym niż pełny etat?
TakNie
Jeśli tak, proszę wyjaśnić:

Czy obecnie:*
WynajemWłasna
Płatność:

Jak zostałeś skierowany do CPAH?

Proszę wskazać, które wspólnoty są dla Państwa interesujące:
Highland ParkLake Forest (62+)EvanstonEvanston Sr. Housing (55+)Northbrook

Czy pracujesz w jednej z tych społeczności?
Highland ParkLake ForestEvanstonNorthbrook
Jeśli tak, to gdzie?

Czy chcesz zostać dodany do naszej listy oczekujących na inne społeczności w Lake County? taknie

Czy są dodatkowi członkowie gospodarstwa domowego, którzy mają dochody?
TakNie
Jeśli tak, proszę podać ich imię i nazwisko oraz aktualny miesięczny dochód brutto.

Dodatkowy członek gospodarstwa domowego 1 Imię i nazwisko:
Miesięczny dochód brutto:

Dodatkowy członek gospodarstwa domowego 2 Imię i nazwisko:
Miesięczny dochód brutto:

MAJĄTEK GOSPODARSTWA DOMOWEGO (Proszę zsumować i zanotować majątek wszystkich członków gospodarstwa domowego)

Sprawdzanie* $
Oszczędności* $
401(k), IRA, Pension $
Akcje/Mutual Funds $
Inne $
Proszę opisać:

INNE FUNDUSZE I WSPARCIE

CPAH akceptuje bony mieszkaniowe (np. Section 8, VASH, itp.). Czy posiadają Państwo voucher mieszkaniowy? TakNie
Czy jest Pan/Pani właścicielem/beneficjentem konta ABLE? taknie
Jeśli tak, jakie jest aktualne saldo? $
Czy jesteś beneficjentem funduszu powierniczego dla osób specjalnej troski? taknie
Jeśli tak, jakie jest aktualne saldo? $
Czy przewidujesz otrzymanie jakichkolwiek jednorazowych lub powtarzających się darowizn? taknie
Jeśli tak, proszę opisać.

INFORMACJE OGÓLNE

Czy w ciągu ostatnich 10 lat Pan/Pani lub ktoś z Pana/Pani gospodarstwa domowego został skazany za przestępstwo?
[radio* przestępczość use-label-element "Tak" "Nie"]
Jeśli tak, proszę opisać:

Czy w ciągu ostatnich 5 lat Pan(i) lub członek Pana(i) gospodarstwa domowego został(a) eksmitowany(a) lub w inny sposób usunięty(a) z mieszkania z powodu oszustwa, niepłacenia czynszu, braku współpracy przy procedurach recertyfikacji lub z jakiegokolwiek innego powodu?
[radio* evicted use-label-element "Yes" "No"]

Dodatkowe uwagi:

Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i poprawne, zgodnie z moją najlepszą wiedzą. Rozumiem, że złożenie tych informacji jest jednym z wymogów dotyczących najmu i nie stanowi zatwierdzenia mojego wniosku ani przyjęcia mnie jako najemcy.*